Unser Informationsservice zum Thema

NERVENSCHMERZEN

1. Nervenschmerzen werden auch als neuropa thische Schmerzen bezeichnet.

   In Deutschland leiden rund 8 Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen. Etwa ein Viertel davon sind von Nervenschmerzen betroffen.

   Ein Leben ohne Schmer z ist nicht denkbar, hat der Schmerz doch eine wichtige Warnfunktion und bewahrt uns vor gesundheitlichen Schäden. Auf der ganzen Welt gibt es aber (sehr wenige) Menschen, die kein Schmerzempfinden haben. Sie werden aber nicht alt, sie sterben an Krankheiten, die sie nicht spüren und deshalb auch nicht (rechtzeitig) behandelt werden können. Beispiel: Blinddarmentzündung. Diese macht sich durch zunehmenden Schmerzen im rechten Unterbauch bemerkbar. Die Diagnostik ist einfach, der Blinddarm wird herausoperiert, der Patient wird wieder gesund und der Schmer z ist weg. Unbehandelt (weil z.B. der richtungsweisende Schmerz nicht verspürt wird) mündet diese Erkrankung in einen lebensbedrohenden Zustand.
   Bleiben wir bei diesem Beispiel. Ein Patient hat starke Schmerzen im rechten Unterleib, aber eine Blind darm entzündung oder andere Erkrankungen in diesem Bereich können sicher ausgeschlossen werden. Jetzt muß daran gedacht werden, daß die für den Unterleib zuständigen sensiblen (= die Empfindung betreffenden) Nerven selbst erkrankt sind und es handelt sich um einen Ne rvenschmer z bzw. einen "Nerveneigenschmerz", wodurch eine Affektion (= Störung/Erkrankung) im rechten Unterbauch "vorgetäuscht" wird.
   Bei Nervenschmerzen liegt eine Funktionsstörung oder krankhafte Veränderung eines oder mehrerer peripherer (= nicht im Gehirn oder Rückenmark befindlicher) Nerven vor.

   Nervenschmerzen entstehen durch eine Art Überempfindlichkeit der Nervenzelle. Dies führt dazu, dass auch schon beim geringstem Anlass (zum Beispiel durch Berührung) eine Schmerzempfindung ausgelöst werden kann. Häufig greift diese Überempfindlichkeit auch auf benachbarte Ner ven über und es entsteht ein größeres empfindliches Areal.
   Bestehen diese krankhaften Nervenreize längerfristig, können sich auch Veränderungen im Rücken mark ausbilden.

   Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanz en und Schmerzkliniken leiden unter Nervenschmerzen (Zenz 1987).

   Nervenschmerzen können verschiedene Ursachen haben:

   1. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Stör ungen oder Schäd igungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven
   2. Nervenschäden durch mechanische Einwirkungen (Traumen)
   3. Nervenschädigung oder Nervenstörung infolge einer Virusinfektion
   4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation
   5. Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Stör ungen oder Schäd igungen

   Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

   ad 1: Metabolische (= stoffwechselbedingte) Stör ungen oder Schäd igungen verursachen die Nervenschmerzen bei der Polyneuropathie. 
   In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infektiöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
   Die Patienten klagen über brennen de Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Stör ungen der Empfindlichkeit).

   Die Behandlung dieser Nervenschmerzen erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

   Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:  
   Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone. 
   Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
   Gegen diese Nervenschmerzen wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
   Analgetika (= Schmerzmittel): Polyneuropathisch bedingte Nervenschmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. 
   Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

   Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Nervenschmerzen sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

   ad 2: Mechanische Schäd igung: 
   Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)  bezeichnet, kommen.  
   Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend- brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung (Allodynie), evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalgie), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalgie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalgie). 
   Meist bestehen ferner Durchblutungsstörungen und Störungen der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
   Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaße (Alloparalgie).
   Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzkliniken) durchgeführt werden.

   ad 3: Eine Ner venschädigung oder -stör ung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. Postzosterneuralgie (postzosterische Neuralgie, postherpetische Neuralgie). Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
   Der Name Zoste r kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
   Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Herpes zoster ophthalmicus, Herpes zoster oticus).
   Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nervenschmerzen (eine sog. Al lodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
   Wenn die Nervenschmerzen die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzosterischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

   Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmerzen, auch in Form von Nervenschmerzen, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Schmerzbehandlung (u.a. Schmerzmittel, sog. Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Nervenschmerzen wirksam), schmerzlindernde Psychopharmaka, z.T. auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

ad 4: Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Ein Phantomschmerz tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
 Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
 Bei Amputat ionen im Bereich unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenk en und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 
 Gegen Phantomschmerz en wirken am ehesten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
 Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich. 
 Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei diesen Sch merzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
 Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich. Daß Phantomschmerzen tatsächlich im betroffenen Nerv entstehen, und damit auf diese Therapieform ansprechen und nicht im zentralen Nervensystem, ist inzwischen wissenschaftlich erwiesen (Quelle siehe weiter unten).

ad 5: Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Stör ungen oder Schäd igungen sind Ursache für Nervenschmerzen nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz: Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Nervenschmerzen, vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise treten auch krampfartige, viszerale Schmerzen (= Eingeweideschmerzen) im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von Nervenschmerzen bei einer Parapleg ie (= Lähmung der Bei ne) kann die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der Bei ne und Arme) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (Lyrica®)(= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schm erzen wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales (= das Gehirn betreffendes) Schmerzsyndrom, ausgelöst durch Stör ungen oder Schäd igungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thalamus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehirnschlag, apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Nervenschmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hem ialgesie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an, bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Stör ungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Stör ung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Stör ung oder Schäd igung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Nervenschmerzen st selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nervenschmerzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber auch deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Nervenblockaden (Betäubungen) werden im Extremitätenbereich (= Arme und Beine) wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage. 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Stör ung/Schädi gung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Arme und Beine nach einer Stör ung/Schäd igung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden (= Betäubungen des unwillkürlichen Nervensystems) beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Pl exus brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus:
  "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

  http://www.nervenschmerzen.org www.nervenschmerzen.org/radiculopathie